如何降低他汀類藥所致的糖尿病風險

作爲治療血脂異常和防治心血管病的基石用藥,他汀類藥物在有效降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的同時,可明顯減少心血管事件。然而,不可否認的是,他汀治療也在不同程度上增加了新發糖尿病(NOD)風險,特別是合並糖尿病危險因素的患者。

雖然國內外專家一致認爲,他汀治療的獲益遠遠大于NOD風險,對心血管病高危患者來說更是如此,但還需進一步了解他汀所致NOD風險,積極采取措施降低風險。近日,美國堪薩斯大學醫學中心James Backes教授等人在《Southern Medical Journal》上發表了一篇系統回顧文章,對他汀相關NOD風險進行了彙總分析,並提出了降低風險的臨床措施。

哪些因素影響他汀相關NOD風險

首先,研究者指出,他汀相關NOD風險對人群的依賴性較大。一些特殊人群使用他汀後更容易出現NOD,特別是具有多個代謝綜合征指標的人群,包括合並糖尿病的危險因素(如肥胖、高血壓、高甘油三酯血症、空腹血糖升高)、女性、老年人、亞裔、他汀使用時間長、有糖尿病家族史。

其次,不同他汀的NOD風險也有差異。高強度他汀,如阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀,NOD風險較高。中強度他汀,如普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀對血糖的影響較小。例如,一項回顧性隊列研究顯示,與普伐他汀治療相比,阿托伐他汀增加NOD風險22%,瑞舒伐他汀增加NOD風險18%,辛伐他汀則增加10%;洛伐他汀(校正HR=0.99)、氟伐他汀(校正HR=0.95)則與NOD風險增加不相關。研究也顯示,匹伐他汀使用者不易從糖代謝受損發展爲NOD(HR=0.82)。

此外需要說明的是,他汀劑量也與NOD風險相關。有研究顯示,高劑量他汀組的NOD風險較高。有荟萃分析表明,劑量校正後,瑞舒伐他汀的NOD風險不再明顯(校正HR=1.01)。

如何降低他汀相關NOD風險

爲降低他汀所致NOD風險,研究者提出了以下幾條措施。

(1)在使用他汀前,需要確定患者的基線血糖值,特別是對于合並糖尿病危險因素的患者。

(2)其次,鑒于他汀治療的獲益遠遠大于NOD風險,故針對冠心病及其高危人群,不必改變現有的他汀預防策略,但在強化他汀治療時,需要密切監測血糖指標。

(3)他汀相關NOD風險具有強度相關性。部分中強度他汀對血糖的影響較小,對于低風險或伴糖尿病危險因素的患者,可考慮應用中強度他汀。

(4)爲更大程度地降低LDL-C,可考慮加用非他汀類藥物,如依折麥布、膽酸結合樹脂等藥物,在降低LDL-C水平的同時,不影響血糖指標。

(5)對于伴高血壓的血脂異常患者,謹慎選用抗高血壓藥物。已知β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑可增加NOD風險22%~43%,鈣通道阻滯劑基本不影響血糖水平,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)則具有胰島素增敏作用,可降低NOD風險,建議優先選用後兩類藥物。如果患者有使用β受體阻滯劑的適應證,建議選用有α1血管擴張作用的藥物,如卡維地洛。

(6)最後,不可遺忘的是,改善生活方式對他汀治療患者非常重要。研究顯示,生活方式幹預對糖尿病的預防作用是二甲雙胍的2倍,並可持續數年。